Il protocollo

Fonte bibliografica: https://maps.org/mdma/mdma-resources/treatment-manual-mdma-assisted-psychotherapy-for-ptsd/

Il manuale MAPS (Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies) per la psicoterapia assistita da MDMA rappresenta il tentativo più strutturato di standardizzare un intervento psicoterapeutico in contesti psichedelici. Pubblicato nella versione 8.1 nel maggio 2017, questo manuale è stato la base per tutti i trial clinici di Fase 2 e Fase 3 che hanno portato MAPS a richiedere l'approvazione FDA per l'MDMA nel trattamento del PTSD.

Capire cosa c'è scritto in questo manuale — e soprattutto cosa non c'è scritto — è fondamentale per comprendere perché la FDA ha bocciato la richiesta di approvazione nell'agosto 2024, citando proprio la componente psicoterapeutica come uno dei punti critici.

La struttura del protocollo MAPS

Sessioni preparatorie (3 sedute da 90 minuti)

Le sessioni preparatorie hanno tre obiettivi principali:

1. Stabilire l'alleanza terapeutica

I terapeuti si presentano, condividono il loro interesse per questo lavoro, descrivono la loro esperienza nel trattamento del PTSD. Questa auto-rivelazione è considerata essenziale per creare un contesto di collaborazione, intimità e fiducia. Il partecipante deve sentire che i terapeuti sono impegnati a supportarlo durante tutto il processo.

Il manuale enfatizza che l'alleanza è un "prerequisito assoluto" per il trattamento e che il benessere del partecipante ha sempre la priorità sugli obiettivi scientifici dello studio. Tutto molto condivisibile, ma anche molto vago: come si costruisce concretamente questa alleanza? Quali sono gli indicatori che l'alleanza è sufficientemente solida per procedere? Il manuale non lo specifica.

2. Preparare il partecipante all'esperienza

I terapeuti spiegano cosa aspettarsi durante la sessione con MDMA:

Gli effetti dell'MDMA: aumento dell'empatia, riduzione della paura, accesso facilitato a memorie ed emozioni

La durata della sessione (6-8 ore)

La presenza costante di due terapeuti (tipicamente un uomo e una donna)

L'uso di musica, bende per gli occhi, cuffie

La possibilità di contatto fisico (nurturing touch o focused bodywork)

Il concetto di "inner healing intelligence" (l'intelligenza guaritrice interiore)

Viene introdotto il concetto di "beginner's mind" (mente del principiante): il partecipante è incoraggiato a mettere da parte aspettative, a rimanere aperto a qualsiasi esperienza emerga, a fidarsi che qualsiasi cosa venga alla superficie è parte del processo di guarigione.

3. Creare accordi espliciti

Durante la preparazione, terapeuti e partecipante stipulano una serie di accordi:

Il partecipante si impegna a rimanere nell'area di trattamento per l'intera sessione

Si impegna a non fare del male a sé stesso, agli altri o alla proprietà

Accetta di fermarsi se i terapeuti lo richiedono per motivi di sicurezza

Qualsiasi comportamento sessuale tra terapeuti e partecipante è esplicitamente proibito

Il contatto fisico è discusso preventivamente: il partecipante può decidere se e come desidera essere toccato (mano sulla spalla, abbraccio, bodywork focalizzato)

I terapeuti possono portare alla superficie il trauma indice se non emerge spontaneamente (anche se il manuale sottolinea che nei quasi 100 trial MAPS questo non è mai stato necessario)

Questi accordi sono importanti, ma rivelano anche un problema: quanto sono realmente consensuali quando c'è uno squilibrio di potere così forte? Se un partecipante vulnerabile, desideroso di accedere al trattamento, si sente implicitamente o esplicitamente pressato ad accettare tutto, quanto è valido quel consenso?

Sessioni MDMA-assistite (3 sessioni, tipicamente a distanza di 3-5 settimane)

Le sessioni MDMA seguono tutte una struttura simile:

Fase iniziale (0-60 minuti)

Il partecipante assume l'MDMA (dose iniziale di 80-120 mg, con supplemento opzionale di 40-60 mg dopo 1,5-2 ore). Il farmaco viene offerto in una ciotola, che il partecipante prende autonomamente e deglutisce con acqua. Questo gesto simboleggia che il terapeuta offre uno strumento, ma il partecipante conserva la capacità di scegliere se usarlo.

Nei primi 15 minuti, il partecipante è guidato verso uno stato di rilassamento, spesso con respirazione diaframmatica. Poi si sdraia sul futon, usa bende per gli occhi e cuffie se si sente a suo agio, e si rilassa nella musica.

Alcuni partecipanti diventano ansiosi durante l'onset dell'MDMA (formicolio, pesantezza, energia nel corpo). I terapeuti ricordano che è un'esperienza normale, transitoria, che può essere gestita con il respiro.

Fase di picco (60-240 minuti)

Gli effetti di picco si verificano 70-90 minuti dopo la somministrazione e persistono per 1-3 ore.

Il partecipante alterna periodi di focus interno (con bende e musica, senza parlare) e periodi di interazione con i terapeuti. Il rapporto tra focus interno e interazione è tipicamente 50:50, ma varia molto da sessione a sessione.

Durante i periodi di focus interno, i terapeuti mantengono una "presenza empatica chiara" per supportare il processo. Dopo 60 minuti, se il partecipante non ha parlato, uno dei terapeuti mette delicatamente una mano sulla spalla (se c'è stato consenso preventivo al tocco) e chiede: "È passata un'ora, stiamo facendo un check-in. Come stai?"

Il manuale descrive due pattern comuni:

Pattern 1: Esperienze affermative → trauma

In alcune sessioni, il partecipante sperimenta prima uno stato d'animo positivo, un senso di fiducia in sé e negli altri, spesso accompagnato da gratitudine e insight sulla vita attuale. Queste esperienze sembrano fornire una piattaforma da cui il partecipante è poi in grado di affrontare memorie traumatiche e emozioni dolorose con un maggiore senso di forza e sicurezza.

Pattern 2: Trauma → esperienze affermative

In altre sessioni, i partecipanti sono confrontati con memorie traumatiche relativamente presto, prima di avere esperienze affermative. In questo caso, le esperienze affermative arrivano più tardi nella stessa sessione o in sessioni successive, contribuendo a un senso di risoluzione e guarigione.

Il manuale enfatizza che "l'intelligenza guaritrice interiore" del partecipante determina quale percorso seguire. I terapeuti non dirigono, seguono.

Durante questa fase, accadono cose molto diverse:

Alcuni partecipanti rivivono il trauma in dettaglio, come se guardassero un film al rallentatore, a volte con flashback completi

Altri fanno connessioni spontanee tra il trauma indice ed esperienze infantili precedenti

Altri ancora hanno esperienze transpersonali (senso di unità, apertura, connessione con la propria umanità e l'ambiente)

Altri diventano consapevoli di "parti" diverse della psiche (molteplicità) e le esplorano con maggiore compassione

I terapeuti intervengono quando:

Il partecipante sembra bloccato o sta evitando qualcosa ripetutamente

Sta intellettualizzando (parlando del trauma invece di sentirlo)

Sta sperimentando forte disagio emotivo e ha difficoltà a rimanere presente

Gli interventi includono:

Invitare il partecipante a tornare al focus interno

Portare l'attenzione al corpo ("Dove lo senti nel corpo?")

Incoraggiare l'uso del respiro per rimanere presente

Nurturing touch (tenere la mano, mano sulla spalla)

Focused bodywork (dare resistenza fisica al partecipante che spinge)

Fase finale (oltre 240 minuti)

Man mano che gli effetti dell'MDMA svaniscono, i terapeuti possono parlare più estesamente con il partecipante di ciò che ha sperimentato. Non c'è pressione a farlo in questo momento; può essere lasciato per le sessioni di follow-up.

Se il partecipante esprime rimorsi o auto-giudizio su ciò che è accaduto durante la sessione, i terapeuti aiutano a normalizzare questi sentimenti e forniscono rassicurazione.

Se il partecipante indica dolore fisico, tensione, ansia o altri segni di disagio persistente, i terapeuti possono usare focused bodywork.

Prima di lasciare la clinica, i terapeuti valutano la stabilità emotiva e medica del partecipante. Il partecipante rimane durante la notte nella struttura di trattamento, accompagnato da un assistente addestrato.

Sessioni integrative (3 sedute da 90 minuti dopo ciascuna sessione MDMA)

Le sessioni integrative sono essenziali per il successo del trattamento, ma spesso sottovalutate.

Prima sessione integrativa (mattina dopo la sessione MDMA)

Fornisce un'opportunità per:

Discutere l'esperienza durante la sessione sperimentale

Processare qualsiasi pensiero o sentimento emerso, incluse reazioni difficili come ansia o auto-giudizio

Validare esperienze affermative e aiutare i partecipanti a riconnettersi con esse

I terapeuti sottolineano che l'esperienza catalizzata dall'MDMA continuerà probabilmente a dispiegarsi e risolversi per giorni o addirittura settimane. Questo dispiegamento avviene spesso in "onde" di memorie, insight e/o emozioni. Alcune possono essere molto affermative e piacevoli, altre possono essere difficili e impegnative.

Sessioni integrative successive

Nelle settimane seguenti, i terapeuti:

Facilitano l'elaborazione emotiva continuativa

Affrontano eventuali difficoltà che emergono man mano che l'esperienza continua a dispiegarsi

Aiutano il partecipante ad applicare i benefici ottenuti nelle sessioni MDMA alla vita quotidiana (insight, prospettive, gamma emotiva più ampia, resilienza, competenze interpersonali)

Introducono focused bodywork se il partecipante sta sperimentando disagio emotivo o somatico che non riesce a superare spontaneamente

C'è anche una settimana di contatto telefonico quotidiano breve per valutare il benessere generale e la possibile necessità di più contatto con i terapeuti prima della prossima visita programmata.

I terapeuti incoraggiano attività che facilitano l'integrazione:

Ascoltare musica dalle sessioni

Ascoltare registrazioni audio o video dalle sessioni MDMA

Praticare tecniche di respirazione

Disegnare, cantare, ballare, yoga, esercizio fisico

Trascorrere tempo nella natura

Pittura o altre forme di espressione creativa

Gli elementi chiave del metodo MAPS

1. Approccio non-direttivo

Questo è forse l'elemento più caratteristico del protocollo MAPS e anche il più controverso.

Cosa significa "non-direttivo"?

L'approccio si basa sulla fiducia nell'"inner healing intelligence" del partecipante — la capacità innata di guarire le ferite del trauma. I terapeuti credono che la psiche del partecipante, catalizzata dall'MDMA, porterà spontaneamente alla superficie ciò che deve essere elaborato, nel momento giusto, nel modo giusto.

I terapeuti sono incoraggiati a:

Seguire piuttosto che guidare

Invitare piuttosto che dirigere

Usare il gerundio invece dell'imperativo ("breathing" invece di "breathe")

Riflettere ciò che il partecipante dice per continuare la conversazione senza essere direttivi

Mantenere il "beginner's mind" su quale sarà il processo del partecipante e sul proprio modo di comprenderlo

Quando i terapeuti intervengono?

Il manuale chiarisce che "non-direttivo" non significa "non intervenire mai". Ci sono momenti in cui non offrire direzione sarebbe problematico quanto essere eccessivamente direttivi.

L'essenza di "non-direttivo" sta nel timing degli interventi. I terapeuti devono concedere tempo sufficiente affinché il processo del partecipante si dispieghi spontaneamente prima di offrire direzione.

Se un partecipante si sente bloccato, l'approccio iniziale dovrebbe essere incoraggiarlo a sperimentare ed esprimere questo sentimento di blocco il più pienamente possibile, fidandosi che la sua intelligenza guaritrice interiore guiderà la sua risposta.

Più tardi nella sessione, se i sentimenti di blocco, evitamento o altri aspetti significativi non risolti del processo persistono, può essere utile per i terapeuti offrire direzione, purché sia fatto nello spirito di indagine collaborativa e invito, lasciando in ultima analisi la decisione se seguire o meno i suggerimenti al partecipante.

Criticità dell'approccio non-direttivo

Questa enfasi sul non-dirigere ha senso in teoria: rispetta l'autonomia del partecipante, evita di imporre l'agenda del terapeuta, permette esperienze inattese e potenzialmente più profonde.

Ma in pratica crea problemi enormi:

Variabilità tra terapeuti: Cosa significa concretamente "invitare" vs "dirigere"? Dove passa il confine? Due terapeuti diversi possono interpretare "non-direttivo" in modi radicalmente diversi. Questo rende impossibile standardizzare il trattamento.

Responsabilità ambigua: Se qualcosa va storto, è perché il terapeuta non ha seguito sufficientemente il processo del partecipante? O perché non è intervenuto quando doveva? La vaghezza dell'approccio rende difficile determinare la responsabilità.

Rischio di sottovalutare l'influenza del terapeuta: Anche stando in silenzio, il terapeuta sta influenzando il processo. La sua presenza, le sue espressioni facciali, il suo linguaggio del corpo, tutto comunica. Fingere che il terapeuta sia un osservatore neutro è ingenuo.

2. Presenza empatica

I terapeuti devono fornire un ambiente non giudicante che offre al partecipante il permesso di parlare apertamente e onestamente. La presenza empatica richiede che i terapeuti ascoltino oltre le parole dette per significati più profondi, riconoscendo la sofferenza del partecipante e validando i suoi sentimenti.

La presenza empatica diminuisce i sentimenti di abbandono e isolamento.

Componenti importanti dell'ascolto empatico:

Incoraggiamento minimo, verbale e non verbale

Invito piuttosto che direzione

Parafrasare

Riflettere

Etichettare emotivamente

Validare

Rassicurare e aspettare

Permettere ai partecipanti di arrivare da soli alle conclusioni

Criticità della presenza empatica

Anche qui: bellissimo in teoria, ma come lo misuri? Come valuti se un terapeuta è "sufficientemente empatico"? Il manuale non fornisce strumenti oggettivi. Si basa sul giudizio soggettivo dei rater di aderenza, che guardano video delle sessioni e valutano "qualitativamente" se c'è un "senso di flusso o permesso".

3. Inner healing intelligence

Questo concetto è centrale nel protocollo MAPS, ma anche il più difficile da accettare per molti clinici formati in modelli evidence-based.

Il manuale usa analogie per spiegare il concetto:

Il corpo sa come guarire se stesso. Se qualcuno va al pronto soccorso con una lacerazione, un medico può rimuovere ostacoli alla guarigione (corpi estranei, infezione) e può aiutare a creare condizioni favorevoli (suturare i bordi della ferita), ma non dirige né causa la guarigione che ne consegue. Il corpo avvia un processo di guarigione notevolmente complesso e sofisticato.

I semi vogliono diventare una pianta; è il modo naturale.

Un albero cresce sempre verso il sole; è l'inclinazione naturale dell'albero.

La psiche, secondo questo modello, ha una capacità e un'intelligenza guaritrice innate. L'MDMA e i terapeuti facilitano l'accesso a questo processo, ma non ne sono la fonte.

Criticità dell'inner healing intelligence

Questa idea ha radici nella psicologia umanistica (Rogers, Maslow) e nella psicologia transpersonale (Grof), ma si scontra con decenni di ricerca su come funziona effettivamente la terapia del trauma.

Sappiamo che il trauma non si "guarisce da solo" semplicemente creando le condizioni giuste. Sappiamo che l'evitamento è un sintomo cardinale del PTSD, e che l'esposizione terapeutica funziona proprio perché forza il sistema a confrontarsi con ciò che normalmente eviterebbe.

Sappiamo che la narrazione del trauma, la ristrutturazione cognitiva, l'elaborazione somatica richiedono spesso guida attiva, non solo "seguire" ciò che emerge.

L'idea che "qualsiasi cosa emerga è parte del processo di guarigione" può essere vera in alcuni casi, ma può anche essere una razionalizzazione pericolosa. E se ciò che emerge è dissociazione? E se è un pattern disfunzionale che si auto-rinforza? Dovremmo semplicemente "seguirlo" perché l'"inner healing intelligence" sa meglio?

4. Set, setting e supporto

Il protocollo MAPS dedica grande attenzione alla preparazione dell'ambiente fisico e del contesto relazionale.

Setting fisico:

Privato, senza interruzioni

Silenzioso, con stimoli esterni minimi

Confortevole, con futon, cuscini, coperte, controllo della temperatura

Esteticamente gradevole, con fiori freschi e opere d'arte (evitare immagini con connotazioni negative)

Più simile a un salotto confortevolmente arredato che a una struttura medica

Dotato di forniture artistiche, stereo, attrezzature per registrazione video, attrezzature mediche necessarie

Musica:

La musica è selezionata per supportare l'esperienza emotiva minimizzando la suggestione. Durante le sessioni MDMA, al partecipante vengono fornite bende per gli occhi, cuffie e un programma di musica preselezionato.

Le selezioni musicali dovrebbero essere culturalmente appropriate, variare in tempo e volume complessivo, con sezioni relativamente tranquille e sezioni più attive ed emotive. La progressione tipica: musica rilassante all'inizio, poi più attiva, più emotivamente evocativa, e infine più tranquilla e meditativa.

Preferibile musica strumentale rispetto a musica con testi in una lingua che il partecipante comprende.

I partecipanti dovrebbero essere scoraggiati dal dedicare attenzione continua alla gestione della musica. Se vogliono un cambio, dovrebbero prima riflettere se il desiderio è motivato dal voler allontanarsi da un sentimento o memoria scomodi che la musica sta stimolando.

Team di terapeuti:

Due co-terapeuti, generalmente un uomo e una donna. Questo ha diversi vantaggi:

Offre dinamiche di transfert più ricche

Fornisce contenimento più sicuro se il partecipante ha reazioni intense

Riduce il rischio di comportamenti inappropriati

Offre al partecipante la possibilità di relazionarsi con entrambi i generi

Almeno uno dei terapeuti deve essere presente nella stanza in ogni momento. Tranne brevi periodi in cui un terapeuta alla volta può lasciare la stanza, entrambi i terapeuti si impegnano a rimanere con il partecipante per l'intera durata delle sessioni MDMA.

Sistema di supporto sociale:

I terapeuti dovrebbero chiedere informazioni sulla rete di supporto sociale del partecipante. Prima di qualsiasi sessione di trattamento assistita da MDMA, terapeuti e partecipante dovrebbero considerare modi in cui i membri del sistema di supporto potrebbero essere d'aiuto durante il tempo tra le sessioni.

Il partecipante può scegliere di invitare un significant other (amico, familiare, partner) a trascorrere del tempo con loro alla fine di almeno una sessione MDMA. Questa visita può essere un'esperienza fruttuosa che migliora la relazione di supporto, ma deve essere discussa in anticipo e i terapeuti devono valutare se è terapeuticamente appropriata.

Criticità di set e setting

Set e setting sono assolutamente cruciali nella terapia psichedelica, questo è indiscutibile. Ma il manuale MAPS presenta queste componenti come se fossero sufficienti a garantire sicurezza ed efficacia, sottovalutando quanto dipenda dalla competenza specifica del terapeuta.

Puoi avere la stanza più bella, la musica più perfetta, i fiori più freschi, ma se il terapeuta non sa come gestire una crisi dissociativa o non riconosce i segnali di un transfert erotico problematico, nessun setting lo salverà.

5. Tocco fisico: nurturing touch e focused bodywork

Questo è probabilmente l'aspetto più controverso del protocollo MAPS.

Nurturing touch:

Tocco confortante: tenere la mano, mano sulla spalla, abbraccio. Il tocco nutritivo che si verifica quando il partecipante si sta profondamente riconnettendo con momenti della vita in cui ne aveva bisogno e non l'ha ricevuto può fornire un'esperienza correttiva importante.

Focused bodywork:

Tocco terapeutico più attivo, solitamente sotto forma di dare resistenza al partecipante che spinge. Questo approccio mira a intensificare e quindi facilitare il rilascio di blocchi, tensioni o dolori nel corpo che emergono durante la terapia.

Regole sul tocco:

In preparazione per la sessione, i terapeuti devono chiarire:

Non c'è agenda o aspettativa che il partecipante sia toccato se preferisce non esserlo

Se è aperto al tocco, viene chiesto: "Se abbiamo la sensazione che potrebbe essere utile tenere la tua mano o mettere una mano sul tuo braccio, preferisci che lo facciamo, o che chiediamo sempre prima o aspettiamo finché non lo chiedi tu?"

Il partecipante deve usare la parola "Stop" (o un'alternativa paragonabile) se c'è mai un tocco che non desidera

Questo comando sarà sempre obbedito dai terapeuti a meno che il tocco non sia necessario per proteggere il partecipante da danni fisici

Qualsiasi tocco che ha connotazioni sessuali o è guidato dai bisogni del terapeuta, piuttosto che da quelli del partecipante, non ha posto in terapia e può essere contro-terapeutico o addirittura abusivo.

Allo stesso tempo, trattenere il tocco nutritivo quando è indicato può essere contro-terapeutico e, specialmente in terapia che coinvolge stati non ordinari di coscienza, può addirittura essere percepito dal partecipante come abuso per negligenza.

Criticità del tocco fisico

Il tocco nella psicoterapia psichedelica è un campo minato etico.

Da un lato, può essere profondamente terapeutico. Stati psichedelici spesso portano a regressioni emotive, momenti in cui il partecipante si sente vulnerabile come un bambino. In questi momenti, un tocco appropriato può fornire il contenimento e la sicurezza che forse non hanno mai ricevuto.

Dall'altro lato, il tocco in stati di vulnerabilità estrema può facilmente essere frainteso, può riattivare traumi, può sfociare in confini violati.

Il protocollo MAPS cerca di mitigare questi rischi con discussioni preventive e consenso esplicito. Ma il consenso dato prima della sessione, quando la persona è in stato ordinario di coscienza, è lo stesso del consenso durante la sessione, quando la capacità critica è ridotta e la suggestionabilità è altissima?

Il manuale non risponde a questa domanda in modo soddisfacente.

6. Gestione delle esperienze difficili

Il manuale fornisce indicazioni passo-passo per quando il disagio emotivo del partecipante persiste verso la fine della sessione e non riesce a processare e superare spontaneamente qualcosa di difficile.

Passi sequenziali (procedere al passo successivo solo se necessario):

Chiedere: "Di cosa sei consapevole nel tuo corpo?" Questa domanda aiuta il partecipante a diventare consapevole del collegamento tra emozioni angoscianti e eventuali manifestazioni somatiche. Fare questo collegamento e suggerire "Respira in quell'area e permetti alla tua esperienza di dispiegarsi" può essere l'unico intervento necessario.

Incoraggiare il partecipante a "Usa il tuo respiro per aiutarti a rimanere il più presente possibile con questa esperienza. Vai dentro per permettere alla tua intelligenza guaritrice interiore di lavorare con questo." Se il partecipante è ancora sotto l'influenza dell'MDMA, aggiungere: "La medicina aiuterà che ciò accada."

Se il partecipante è piuttosto agitato (affetto ansioso, muoversi sul tappetino, aprire gli occhi), può essere utile tenere la mano del partecipante o mettere delicatamente una mano sul braccio, petto, schiena del partecipante, o su un'area dove sta sperimentando dolore, tensione o altri sintomi fisici. Questo tocco nutritivo può essere rassicurante e aiutare a rifocalizzare l'attenzione sull'esperienza interiore, ma dovrebbe essere fatto solo con il permesso del partecipante.

Chiedere: "C'è qualche contenuto (immagini specifiche, memorie o pensieri) che emerge con questi sentimenti?" Se sì, i terapeuti possono incoraggiare ulteriore discussione. L'opportunità di mettere in parole l'esperienza può di per sé essere terapeutica.

Dopo questo periodo di conversazione, così come periodicamente durante tutta la sessione, incoraggiare il partecipante a "tornare dentro", a focalizzarsi sulla propria esperienza interiore.

Se il partecipante continua a esprimere o mostrare disagio emotivo, tensione somatica o dolore, può essere indicato bodywork di natura più focalizzata, secondo la formazione e l'esperienza dei terapeuti in quest'area.

Criticità della gestione delle difficoltà

Questi passaggi sono ragionevoli, ma molto generici. Cosa fai se il partecipante sta dissociando pesantemente? Cosa fai se emerge materiale psicotico? Cosa fai se il partecipante diventa verbalmente o fisicamente aggressivo?

Il manuale non fornisce protocolli dettagliati per queste situazioni, affidandosi al "giudizio clinico" dei terapeuti. Ma il giudizio clinico varia enormemente da terapeuta a terapeuta, e questo è esattamente il problema che ha portato alla bocciatura FDA.